Formulario Medico de Edicincia Nuervo Paciente

Fecha de nacimiento (Required)

Direccion de casa

Código postal

Número de teléfono (Required)

Email (Required)

Nombre de seguro

Identificación de miembro

Estado civil:

Tipo de Empleo:

Ethnicidad:

Por favor escriba su empleador:

Por favor escriba su trabjo:

Muy Importante! Pacientes Nuevos Solamente

Quién podemos agradecer por referirlo a nuestra oficina?

Otro Doctor

Señalización /ubicación

Lista del Seguro

Hoja de propaganda

Paginas amarillas

Páginas web

(motor de búsqueda)

He revisado y entiendo que la Política de privacidad y consentimiento del paciente de Alpha Eyecare Associates se muestra en la oficina, en nuestro sitio web, y puedo solicitar una copia (impresa / electrónica) de la misma en cualquier momento. Yo (paciente o tutor) consiento que toda la información que he enviado es precisa.

Firma

Fecha

Para que su carta sea accesible para otra persona que lo represente por cuestiones médicas o financieras, escriba los nombres a continuación:

Nombre

Numero

Si no se ingresa ningún nombre y el paciente tiene más de 18 años a pesar de la cobertura del seguro, necesitaremos el consentimiento por escrito del paciente.

Historia Medica

Nombre de tu doctor primario:

Fecha del último examen físico:

¿Tiene alguna alergia a medicamentos?

Haga una lista de los medicamentos que toma (incluyendo anticonceptivos orales, aspirina, medicamentos de venta libre y remedies caseros):

Altura:

Peso:

¿Ha sido usted expuesto o infectado con: La gonorrea, VIH, Hepatitis, Syphilis, Otro?

¿Utiliza productos de tabaco?

En caso afirmativo:

¿Toma alcohol?

En caso afirmativo:

¿Usa drogas recreativas?

En caso afirmativo:

Enumerar las principales lesiones, cirugías y / u hospitalizaciones que ha tenido

Constitucional

Integumentario (piel)

Neurológico

Dolores de cabeza / migrañas

Attaques / Convulsiones

Endocrino

Tiroides / Otros / Glándulas

Oído, Nariz, Boca, Garganta

Alergias / Sinus

Garganta seca / Boca

Respiratorio

Asma

Bronquitis crónica / enfisema

Vascular / Cardiovascular

Diabetes

Dolor del corazón

La presión arterial alta

Enfermedad Vascular

Gastrointestinales

Enfermedad de Crohn

El reflujo ácido / SII

Genitourinarios

Genitales / riñón / vejiga

Huesos / articulaciones / Músculos

Artritis reumatoide

Dolor muscular / Dolor en las articulaciones

Linfático / Hematológicas

Problemas Anemia / sangrado

Alérgica / Inmunológicas

Psiquiátrico

Historia De Salud De Ojo

La información en este formulario es confidencial historia clínica fundamental para la evaluación de su visión y salud.

Fecha del último examen de ojos:

Por quién:

¿Usted usa lentes?

¿Alguna vez ha tratado de lentes de contacto?

¿Usa actualmente las lentes de contacto?

¿Qué tipo?

Solución utilizada?

Si usa lentes de contacto, ¿Está satisfecho con la visión y la comodidad?

¿Tienes un par de reserva de gafas?

¿Se le ha diagnosticado o tratado por lo siguiente?

¿Usted experimenta o ha experimentado alguna vez:

Preocupaciones médicas:

Preocupaciones de la vision:

¿Hay algo específico que desee abordar hoy?

Como:

En caso otro, por favor explique:

Historia Familiar

Ciegos

Relación

Cataracts

Relación

Problemas de la cornea

Relación

Ojos cruzados / ojos perezosos

Relacion

Glaucoma

Relacion

Degeneración Macular

Relacion

Desprendimiento de Retina

Relacion

Artritis

Relacion

Cancer

Relacion

Diabetes

Relacion

Enfermedad del corazón

Relacion

Presión arterial alta

Relacion

Enfermedad renal

Relacion

Lupus

Relacion

Enfermedad de la tiroides

Relacion

If you answered yes to any of the above or have a Condition that is not listed, please explain and list the medications:

Firma del paciente (o tutor) (Required)