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Por favor presente su Información Médica y de Visión AHORA para asegurar que todos los beneficios se aplican apropiadamente a los honorarios hoy.

La información necesaria de datos

Por favor, marque todas las que correspondan:

Estado civil:

Soltero

Casado

Divorciado

Tipo de Empleo:

Desempleado

Jornada completo

Empleado a tiempo parcial

Estudiante

Retirado

Trabajador por cuenta propia

Ethnicidad:

Asiatico

Moreno/Afro Americano

Hispano

Blanco

Otro

Negarse a responder

Por favor escriba su empleador:

Por favor escriba su trabjo:

MUY IMPORTANTE! PACIENTES NUEVOS SOLAMENTE

Quién podemos agradecer por referirlo a nuestra oficina?

Si no fue por medio de un referrido, ¿cómo elegio nuestra oficina?

Otro Doctor

Señalización /ubicación

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Páginas web

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He revisado y entiendo que la Política de privacidad y consentimiento del paciente de Alpha Eyecare Associates se muestra en la oficina, en nuestro sitio web, y puedo solicitar una copia (impresa / electrónica) de la misma en cualquier momento. Yo (paciente o tutor) consiento que toda la información que he enviado es precisa.

Firma

Fecha

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Para que su carta sea accesible para otra persona que lo represente por cuestiones médicas o financieras, escriba los nombres a continuación:

Nombre

First Last

Numero

Si no se ingresa ningún nombre y el paciente tiene más de 18 años a pesar de la cobertura del seguro, necesitaremos el consentimiento por escrito del paciente.

HISTORIA MEDICA

Nombre de tu doctor primario:

Fecha del último examen físico:

MM slash DD slash YYYY

¿Tiene alguna alergia a medicamentos?

Sí

En caso afirmativo, por favor explique:

Haga una lista de los medicamentos que toma (incluyendo anticonceptivos orales, aspirina, medicamentos de venta libre y remedies caseros):

Altura:

pies pulgadas

Peso:

lbs.

¿Ha sido usted expuesto o infectado con: La gonorrea, VIH, Hepatitis, Syphilis, Otro?

¿Utiliza productos de tabaco?

Sí

En caso afirmativo:

El tipo Cantidad Cuánto tiempo?

¿Toma alcohol?

Sí

En caso afirmativo:

El tipo Cantidad Cuánto tiempo?

¿Usa drogas recreativas?

Sí

En caso afirmativo:

El tipo Cantidad Cuánto tiempo?

Enumerar las principales lesiones, cirugías y / u hospitalizaciones que ha tenido

¿En la actualidad, o alguna vez ha tenido problemas en la siguientes áreas?

Constitucional

Fiebre, pérdida de peso / ganancia

Sí

Integumentario (piel)

Sí

Neurológico

Dolores de cabeza / migrañas

Sí

Attaques / Convulsiones

Sí

Endocrino

Tiroides / Otros / Glándulas

Sí

Oído, Nariz, Boca, Garganta

Alergias / Sinus

Sí

Tos crónica

Sí

Garganta seca / Boca

Sí

Respiratorio

Asma

Sí

Bronquitis crónica / enfisema

Sí

Vascular / Cardiovascular

Diabetes

Sí

Dolor del corazón

Sí

La presión arterial alta

Sí

Enfermedad Vascular

Sí

Gastrointestinales

Enfermedad de Crohn

Sí

El reflujo ácido / SII

Sí

Genitourinarios

Genitales / riñón / vejiga

Sí

Huesos / articulaciones / Músculos

Artritis reumatoide

Sí

Dolor muscular / Dolor en las articulaciones

Sí

Linfático / Hematológicas

Problemas Anemia / sangrado

Sí

Alérgica / Inmunológicas

Sí

Psiquiátrico

Sí

HISTORIA DE SALUD DE OJO

La información en este formulario es confidencial historia clínica fundamental para la evaluación de su visión y salud.

Fecha del último examen de ojos:

MM slash DD slash YYYY

Por quién:

¿Usted usa lentes?

Sí

¿Alguna vez ha tratado de lentes de contacto?

Sí

¿Usa actualmente las lentes de contacto?

Sí

¿Qué tipo?

Solución utilizada?

Si usa lentes de contacto, ¿Está satisfecho con la visión y la comodidad?

Sí

¿Tienes un par de reserva de gafas?

Sí

¿Se le ha diagnosticado o tratado por lo siguiente?

Cataratas

Iritis/uveítis

Abrasión corneal

Ojo perezoso

infección DE OJO

Degeneración Macular

Lesión en el ojo

Desprendimiento de Retina

Glaucoma

Otros trastornos oculares

¿Usted experimenta o ha experimentado alguna vez:

Preocupaciones médicas:

Flotadores/manchas

Relampago de luz

Ardor

Picazón

Dolor

Dolor de cabeza

Ojos bizcos

Pérdida de la visión lateral

Pérdida de la vision

Dolor ocular

Sequedad occasional

Enrojecimiento

Lagrimeo/Riego

Los orzuelos

Arenosidad

Sensibilidad a la luz

Ojos cansados

Descarga mucosa

Sensación de cuerpo extraño o unsuelo

La infección crónica del ojo o de la tapa

Preocupaciones de la vision:

Visión borrosa

Visión doble

Dificultad para ver en la noche

halos visión distorsionada

¿Hay algo específico que desee abordar hoy?

Como:

Lasik

Lentes de Contacto

Tecnología de lentes de luz azul

Gafas deportivas

Fotocromático -Transitions

Protección UV

Otro

En caso otro, por favor explique:

HISTORIA FAMILIAR

Ciegos

Sí

Relación

Cataracts

Sí

Relación

Problemas de la cornea

Sí

Relación

Ojos cruzados / ojos perezosos

Sí

Relación

Glaucoma

Sí

Relación

Degeneración Macular

Sí

Relación

Desprendimiento de Retina

Sí

Relación

Artritis

Sí

Relación

Cancer

Sí

Relación

Diabetes

Sí

Relación

Enfermedad del corazón

Sí

Relación

Presión arterial alta

Sí

Relación

Enfermedad renal

Sí

Relación

Lupus

Sí

Relación

Enfermedad de la tiroides

Sí

Relación

Si usted contestó sí a cualquiera de los anteriores o tiene una Condición que no aparece, por favor explique y lista los medicamentos:

Firma del paciente (o tutor)(Required)

Fecha(Required)

MM slash DD slash YYYY