Formulario Médico de Eficiencia Nuevo Paciente Nombre(Required) Nombre Apellido Fecha de nacimiento(Required) MM slash DD slash YYYY Direccion de casa Código postal Número de teléfono(Required)Email(Required) Nombre de seguro Identificación de miembro Por favor presente su Información Médica y de Visión AHORA para asegurar que todos los beneficios se aplican apropiadamente a los honorarios hoy.La información necesaria de datosPor favor, marque todas las que correspondan:Estado civil: Soltero Casado Divorciado Tipo de Empleo: Desempleado Jornada completo Empleado a tiempo parcial Estudiante Retirado Trabajador por cuenta propia Ethnicidad: Asiatico Moreno/Afro Americano Hispano Blanco Otro Negarse a responder Por favor escriba su empleador: Por favor escriba su trabjo: MUY IMPORTANTE! PACIENTES NUEVOS SOLAMENTEQuién podemos agradecer por referirlo a nuestra oficina? Si no fue por medio de un referrido, ¿cómo elegio nuestra oficina?Otro Doctor Señalización /ubicación Lista del Seguro Hoja de propaganda Paginas amarillas Páginas web(motor de búsqueda) He revisado y entiendo que la Política de privacidad y consentimiento del paciente de Alpha Eyecare Associates se muestra en la oficina, en nuestro sitio web, y puedo solicitar una copia (impresa / electrónica) de la misma en cualquier momento. Yo (paciente o tutor) consiento que toda la información que he enviado es precisa.FirmaFecha MM slash DD slash YYYY Para que su carta sea accesible para otra persona que lo represente por cuestiones médicas o financieras, escriba los nombres a continuación:Nombre First Last NumeroSi no se ingresa ningún nombre y el paciente tiene más de 18 años a pesar de la cobertura del seguro, necesitaremos el consentimiento por escrito del paciente.HISTORIA MEDICANombre de tu doctor primario: Fecha del último examen físico: MM slash DD slash YYYY ¿Tiene alguna alergia a medicamentos? Sí No En caso afirmativo, por favor explique: Haga una lista de los medicamentos que toma (incluyendo anticonceptivos orales, aspirina, medicamentos de venta libre y remedies caseros): Add RemoveAltura: pies pulgadas Peso: lbs. ¿Ha sido usted expuesto o infectado con: La gonorrea, VIH, Hepatitis, Syphilis, Otro? ¿Utiliza productos de tabaco? Sí No En caso afirmativo: El tipo Cantidad Cuánto tiempo? ¿Toma alcohol? Sí No En caso afirmativo: El tipo Cantidad Cuánto tiempo? ¿Usa drogas recreativas? Sí No En caso afirmativo: El tipo Cantidad Cuánto tiempo? Enumerar las principales lesiones, cirugías y / u hospitalizaciones que ha tenido Add Remove¿En la actualidad, o alguna vez ha tenido problemas en la siguientes áreas?Constitucional Fiebre, pérdida de peso / ganancia Sí No Integumentario (piel) Sí No NeurológicoDolores de cabeza / migrañas Sí No Attaques / Convulsiones Sí No EndocrinoTiroides / Otros / Glándulas Sí No Oído, Nariz, Boca, GargantaAlergias / Sinus Sí No Tos crónica Sí No Garganta seca / Boca Sí No RespiratorioAsma Sí No Bronquitis crónica / enfisema Sí No Vascular / CardiovascularDiabetes Sí No Dolor del corazón Sí No La presión arterial alta Sí No Enfermedad Vascular Sí No GastrointestinalesEnfermedad de Crohn Sí No El reflujo ácido / SII Sí No GenitourinariosGenitales / riñón / vejiga Sí No Huesos / articulaciones / MúsculosArtritis reumatoide Sí No Dolor muscular / Dolor en las articulaciones Sí No Linfático / Hematológicas Problemas Anemia / sangrado Sí No Alérgica / Inmunológicas Sí No Psiquiátrico Sí No HISTORIA DE SALUD DE OJOLa información en este formulario es confidencial historia clínica fundamental para la evaluación de su visión y salud.Fecha del último examen de ojos: MM slash DD slash YYYY Por quién: ¿Usted usa lentes? Sí No ¿Alguna vez ha tratado de lentes de contacto? Sí No ¿Usa actualmente las lentes de contacto? Sí No ¿Qué tipo? Solución utilizada? Si usa lentes de contacto, ¿Está satisfecho con la visión y la comodidad? Sí No ¿Tienes un par de reserva de gafas? Sí No ¿Se le ha diagnosticado o tratado por lo siguiente? Cataratas Iritis/uveítis Abrasión corneal Ojo perezoso infección DE OJO Degeneración Macular Lesión en el ojo Desprendimiento de Retina Glaucoma Otros trastornos oculares ¿Usted experimenta o ha experimentado alguna vez:Preocupaciones médicas: Flotadores/manchas Relampago de luz Ardor Picazón Dolor Dolor de cabeza Ojos bizcos Pérdida de la visión lateral Pérdida de la vision Dolor ocular Sequedad occasional Enrojecimiento Lagrimeo/Riego Los orzuelos Arenosidad Sensibilidad a la luz Ojos cansados Descarga mucosa Sensación de cuerpo extraño o unsuelo La infección crónica del ojo o de la tapa Preocupaciones de la vision: Visión borrosa Visión doble Dificultad para ver en la noche halos visión distorsionada ¿Hay algo específico que desee abordar hoy?Como: Lasik Lentes de Contacto Tecnología de lentes de luz azul Gafas deportivas Fotocromático -Transitions Protección UV Otro En caso otro, por favor explique: HISTORIA FAMILIARCiegos Sí No Relación Cataracts Sí No Relación Problemas de la cornea Sí No Relación Ojos cruzados / ojos perezosos Sí No Relación Glaucoma Sí No Relación Degeneración Macular Sí No Relación Desprendimiento de Retina Sí No Relación Artritis Sí No Relación Cancer Sí No Relación Diabetes Sí No Relación Enfermedad del corazón Sí No Relación Presión arterial alta Sí No Relación Enfermedad renal Sí No Relación Lupus Sí No Relación Enfermedad de la tiroides Sí No Relación Si usted contestó sí a cualquiera de los anteriores o tiene una Condición que no aparece, por favor explique y lista los medicamentos:Firma del paciente (o tutor)(Required)Fecha(Required) MM slash DD slash YYYY